La fuente que más conocimientos ha aportado para una adecuada fundamentación diagnóstica es la historia clínica.
La historia clínica psiquiátrica constituye una auténtica historia biográfica, un documento humano, en el que están recogidos los síntomas de la enfermedad actual y aquellos fenómenos o datos categóricos sobre los que se fundamenta el juicio diagnóstico. Consta de tres apartados: la anamnesis, la exploración y la evolución clínica o catamnesis.
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La anamnesis comprende los datos familiares y personales y la historia de la enfermedad actual. Los datos familiares tienen su importancia en cuanto pueden orientar sobre factores hereditarios, también nos dan a conocer el tipo de relaciones interpersonales que ha establecido el enfermo y otras características del ambiente familiar. Los datos personales pondrán de manifiesto la historia personal (anamnesis biográfica), una relación en el tiempo de síntomas y acontecimientos, en el sentido histórico de aquéllos y el modo como repercuten en la vida del enfermo.
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La exploración psicopatológica (conjunto de signos y síntomas que muestra el paciente y que el médico ha de interpretar) constituye el núcleo central del proceso diagnóstico. Para una exploración eficaz se debe elegir el momento y ambiente adecuados, estableciendo un buen contacto con el enfermo y escuchando su relato espontáneo, sin necesidad de seguir una pauta previamente señalada, para la recogida de síntomas. Lo demás se debe completar posteriormente a la información espontánea o explorar con habilidad algunos aspectos confusos. Interesan datos sobre aspecto, actitudes y modo de expresarse el enfermo; estado de conciencia y orientación; afectividad; alucinaciones; estado de las pulsaciones sexuales y agresividad; procesos cognitivos e intelectuales, etcétera.
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Todos estos factores del examen psicopatológico vienen siendo tratados en los últimos años a través de métodos de exploración estructurada, tienen ventajas pero también inconvenientes. Se trata de entrevistas no flexibles, con un número bastante elevado de cuestiones que el enfermo debe responder. Estas cuestiones descubren situaciones clínicas estandarizadas que permiten la codificación posterior de los datos. Impiden la recogida de fenómenos espontáneamente referidos, con los matices de riqueza vivencial que los caracteriza.
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A partir de la exploración psicopatológica es necesario aplicar una serie de procedimientos diagnósticos que podemos agrupar de la siguiente manera:
1. Pruebas biológicas y neurológicas. Incluyen desde la simple observación y estudio de las características morfológicas del individuo a procedimientos tecnificados, pasando por la imprescindible exploración neurológica y las pruebas de laboratorio. Si consideramos que no hay una sola enfermedad somática que no pueda producir alguna manifestación psicopatológica, todas las exploraciones que vienen empleándose en el campo de la medicina o pueden tener alguna aplicación en psiquiatría.
2. Test de diagnóstico psicológico. Lo constituyen un conjunto de procedimientos que conducen a una descripción cuantitativa de los fenómenos psíquicos. La medida del test no es equiparable a un examen de laboratorio, ya que la objetivación depende sobre todo de la relación humana que se establece entre el examinador y el examinado.
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En el terreno del diagnóstico, los test tienen una función: concretar los resultados obtenidos en un examen clínico ordinario. Pero los test no suelen dar un diagnóstico psiquiátrico. Pueden indicar trastornos que el examen clínico no pone en evidencia; sin embargo, hay también el riesgo de que den unos resultados normales cuando existe un trastorno de la personalidad, porque no se haya utilizado el test adecuado. Los test psicológicos tienen su puesto en el conjunto de la exploración psiquiátrica, ante todo como una función diagnóstica complementaria.